«ВІД РЕПЕРФУЗІЙНОГО ПАРАДОКСУ ДО ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ»
Аналіз участі ЧОКЦ в українському реєстрі перкутанних коронарних втручань
Україна є учасником міжнародної ініціативи «Stent for life», спрямованої на те, щоб поліпшити якість ургентної кардіології та зробити первинне перкутанне коронарне втручання (далі - пПКВ) доступним для пацієнтів з симптомами гострого інфаркта міокарда (далі - ГІМ). Цей рух започаткований Європейською спілкою кардіологів в 2009 р. Він об’єднує спеціалістів медицини, зокрема інтервенційних кардіологів, пацієнтів, партнерів з боку індустрії та урядів ряду країн. Основний слоган Stent for life: «Дій негайно, врятуй життя, інфаркт не чекає».
В нашій країні ініціативу «Stent for life» запроваджено в 2011 р., коли Асоціація інтервенційних кардіологів України стала афілійованим учасником програми (наразі Україна є її повноправним членом). Відтоді було розпочато масштабну роботу зі створення регіональних реперфузійних мереж (далі - РРМ), які мають на меті об’єднати ресурси для найбільш ефективного лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом (далі - ГКС), а також організувати чітку взаємодію служби екстреної медичної допомоги та системи кардіологічної та кардіохірургічної допомоги.
Поняття «регіональна реперфузійна мережа» включає:
- пацієнта
- первинну ланку - сімейного лікаря, лікаря поліклініки, лікаря екстреної медичної допомоги, які першими діагностують ГКС
- бригаду екстреної медичної допомоги, яка підтверджує діагноз і транспортує хворого в спеціалізований реперфузійний центр
- регіональний центр з можливістю виконання пПКВ в режимі 24/7/365
- кардіологічний стаціонар без можливості проведення пПКВ, куди після механічної реперфузії можна переводити пацієнтів для подальшого лікування та реабілітації.
Черкащина була однією з перших областей України, яка активно приєдналась до програми «Stent for life» і в якій набагато раніше, ніж в інших областях України, було створено регіональну реперфузійну мережу. Комунальне некомерційне підприємство «Черкаський обласний кардіологічний центр Черкаської обласної ради» (далі - ЧОКЦ) - заклад, в якому проведення первинного ПКВ при гострому коронарному синдромі було впроваджено ще у 2009 р., коли практично ніде в Україні рання інвазивна стратегія при гострому інфаркті міокарда не застосовувалась. Відтоді з кожним роком кількість процедур росте: в 2009 р. було проведено лише 23 стентування коронарних артерій при ГКС, в 2010 р. - 40, в 2011 р. - 119, в 2012 р. - 227, а в 2018 р. - кількість ургентних стентувань при різних формах ГКС склала 631. На сьогоднішній день ЧОКЦ, як єдиний заклад в Черкаській області з можливістю проведення первинного ПКВ, є основною ланкою регіональної реперфузійної мережі. Заклад приймає пацієнтів з ГКС в режимі 24/7/365, має у своєму складі відділення інтервенційної радіології, в якому працюють 6 досвідчених інтервенційних кардіологів, відділення гострої коронарної недостатності з ліжками інтенсивної терапії та відділення кардіохірургії з можливістю проведення аорто-коронарного шунтування за невідкладними показаннями.
Важливим інструментом, який допомагає оцінити ефективність впровадження міжнародних клінічних протоколів в щоденну клінічну практику, отримати статистичні дані, оцінити зміни за певний період і створити ідеологічну платформу для ефективного руху вперед, є реєстровий нагляд за пацієнтами.
В 2010 р. Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація інтервенційних кардіологів України» був створений Реєстр перкутанних коронарних втручань, який є інструментом оцінки результатів впровадження сучасних стандартів лікування гострого інфаркта міокарда. Основна позитивна тенденція динаміки розвитку інтервенційної кардіології в Україні, яка чітко прослідковується при аналізі даних реєстру - це перехід від кількісних змін в реперфузійній терапії пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (реперфузійний парадокс) до якісних (зниження летальності від гострого інфаркту міокарда).
В Реєстр включено майже 50 клінік України. ЧОКЦ вносить свої дані в Реєстр ПКВ з 2011 р.
Кількість КВГ, ПКВ, пПКВ у пацієнтів зі STEMI за даними Реєстру ПКВ в Україні 2015-2018 рр.
|
2015 рік |
2016 р. |
2017 рік |
2018 рік |
КВГ
|
24111 |
29142 |
32175 |
|
ПКВ
|
9761 |
12889 |
14510 |
19081 (+195% 2015) |
пПКВ при STEMI
|
5300 |
7427 |
7846 |
10774 (+203% 2015)
|
Кількість КВГ, ПКВ, пПКВ у пацієнтів зі STEMI за даними Реєстру ПКВ в ЧОКЦ
|
2017 рік |
2018 рік |
6 міс. 2019 р. |
кількість КВГ
|
1641 |
1717 |
955 |
загальна кількість стентувань
|
632 |
799 |
443 |
ургентних стентувань
|
483 |
631 |
296 |
|
350 |
422 |
241 |
|
60 |
114 |
22 |
|
73 |
95 |
33 |
планових стентувань
|
149 |
168 |
147 |
Правильною тенденцією розвитку інтервенційних втручань в Україні є збільшення кількості стентувань за рахунок первинних ПКВ з пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Відповідно з міжнародними рекомендаціями європейських і американських кардіологічних асоціацій пПКВ у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (далі - STEMI) - найбільш ефективний метод відновлення перфузії міокарда, який статистично значуще знижує летальність, особливо якщо його застосовує досвідчена бригада спеціалістів максимально швидко після першого контакту з медичним персоналом.
Ефективна система надання допомоги таким пацієнтам повинна забезпечити раннє виявлення та максимально ранню доставку пацієнтів, з одного боку, та підвищення ефективності ПКВ в цілодобово функціонуючих регіональних реперфузійних центрах, с іншого боку.
Крім своєчасної діагностики, потрібно транспортувати пацієнта не в найближчу клініку, що є розповсюдженою практикою в Україні, а відразу в центр з можливістю проведення пПКВ (основне правило доставки: чим раніше, тим краще).
Саме через те, що Черкащина - одна з перших областей України, де було створено регіональну реперфузійну мережу і запроваджено проведення первинного ПКВ при гострому інфаркті міокарда, в нашому регіоні набагато раніше змінились якісні показники надання медичної допомоги пацієнтам з ГКС - в Черкаській області з 2016 р. достовірно знизилась летальність від гострого інфаркту міокарда.
Для поглибленого аналізу темпів розвитку інтервенційної кардіології в регіонах України потрібен розрахунок кількості пПКВ не в абсолютних цифрах, а на 1 млн населення з урахуванням статистичних даних про населення області. За даними реєстру ПКВ в 2018 р. в Україні пацієнтам зі STEMI проведено 286 екстрених втручань на 1 млн населення (в 2016 р. - 204, в 2017 р. - 220 втручань). В країнах-членах Європейського товариства кардіологів цей показник складає 373 на 1 млн населення.
Рейтингове місце областей України за кількістю пацієнтів зі STEMI, яким проводилось пПКВ в перші години від початку симптомів ГКС в 2014-2018 рр. на 1 млн населення:
2014 рік |
2015 рік |
||||
№ |
область |
показник |
№ |
область |
показник |
1
|
Одеська
|
231 |
1
|
Київ/Київська
|
292 |
2
|
Черкаська
|
220 |
2
|
Рівненська
|
249 |
3
|
Закарпатська
|
191 |
3
|
Одеська
|
237 |
4
|
Тернопільська
|
154 |
4
|
Черкаська
|
235 |
5
|
Івано-Франківська
|
145 |
5
|
Закарпатська
|
229 |
6
|
Віницька
|
126 |
6
|
Хмельницька
|
220 |
|
Україна
|
100 |
|
Україна
|
142 |
2016 рік |
2017 рік |
2018 рік |
||||||
№ |
область |
показник |
№ |
область |
показник |
№
|
область |
показник |
1
|
Одеська
|
310 |
1
|
Черкаська
|
323 |
1
|
Харківська
|
453 |
2
|
Черкаська
|
289 |
2
|
Одеська
|
323 |
2
|
Київська, м. Київ
|
406 |
3
|
Київська
|
276 |
3
|
Тернопільська
|
318 |
3
|
Одеська
|
370 |
4
|
Харківська
|
272 |
4
|
Київська
|
294 |
4
|
Чернігівська
|
364 |
5
|
Закарпатська
|
261 |
5
|
Хмельницька
|
290 |
5
|
Волинська
|
361 |
|
|
|
|
|
|
6
|
Ровненська
|
356 |
|
|
|
|
|
|
7
|
Черкаська
|
320 |
|
Україна
|
204 |
|
Україна
|
220 |
|
Україна
|
286 |
Протягом останніх років довгострокова системна робота асоціацій кардіологів України та міжнародних партнерів з громадської ініціативи «Stent for Life» нарешті поєдналась з процесами реформування системи охорони здоров’я, які відбуваються в Україні.
Відбулися наступні ключові зміни:
- розширення мережі реперфузійних центрів - станом на вересень 2017 р. в Україні діяло 22 РЦ в 18 областях. До кінця 2019 р. запланована кількість РЦ - 50. РРМ розташовуються на території України так, щоб була можливість своєчасно доставити пацієнта до РЦ в автомобілі екстреної медичної допомоги протягом 2 годин. Створення центрів відбувається в рамках виконання Постанови Кабінету міністрів України про створення «Регіональних реперфузійних мереж» (№418-р від 27.05.2016 р.), де така програма дій була названа пріоритетною в сфері розвитку і реформування медицини. В Черкаській області в 2019-2020 р. планується відкриття другого РЦ на базі Уманської районної лікарні;
- закупівля нових ангіографів - в 2017 р. урядом виділено кошти на закупівлю 26 ангіографічних установок практично в усі області Україні для забезпечення діагностики ГКС;
- закупівля стентів, нова система розподілу - в рамках реалізації урядової ініціативи безкоштовного стентування в екстрених випадках при гострому інфаркті міокарда Міністерство охорони здоров’я системно збільшує закупівлю стентів та супутнього обладнання для проведення процедур ургентного коронарного стентування у випадках гострого інфаркту міокарда в перші 24 години від початку захворювання;
- в Україні офіційно з’явилась нова медична спеціалізація – інтервенційний кардіолог.
Від реперфузійного парадоксу до зниження летальності
В 2015 р. завдяки розвитку РРМ в Україні спостерігався реперфузійний парадокс - «точка перехреста», коли фібринолітичні і перкутанні методи реперфузійної терапії вирівнялись за кількістю і в подальшому кількість пПКВ збільшується, а фібриноліза - зменшується (для порівняння в США це відбулося в 2004 р., в Румунії - у 2009 р.).
Наступний очікуваний етап - це зниження летальності, адже інтегральним показником, який відображає зусилля лікарів, адміністраторів і всіх учасників організації РРМ, є саме госпітальна летальність. Зниження летальності є основною метою організації ефективної системи надання допомоги пацієнтам з ГІМ.
Летальність пацієнтів з ГІМ, яким проведено пПКВ, достовірно в рази нижча, ніж в цілому серед усіх пацієнтів.Таким чином, чим більше хворих вчасно буде доставлено в центр з можливістю проведення пПКВ, тим нижчим буде загальний показник летальності в області. Для цього і необхідна система РРМ.
В 2017 р. в Україні були зафіксовані якісні зміни показників госпітальної летальності в 11 областях України (Вінницька, Дніпропетровська, Закарпатська, Івано-Франківська, Київська, в т.ч. м. Київ, Львівська, Одеська, Полтавська, Харківська, Херсонська і Черкаська), в яких проживає половина населення країни і в яких налагоджено роботу регіональних реперфузійних мереж. Зниження летальності в цих областях України вперше вплинуло на зниження летальності від гострого інфаркту міокарда в Україні в цілому.
Летальність від інфаркту міокарда в Україні
2015 рік |
2016 рік |
2017 рік |
2018 рік |
14,1% |
13,9% |
13,7% |
13,4% |
Летальність від інфаркту міокарда в Черкаській області
2016 рік |
2017 рік |
2018 рік |
10,8% |
9,6% |
8,9% |