Приймальне відділення:+380 472 33 56 01

Поліклініка:+380 472 36 09 48

Приймальня гол.лікаря:+380 472 33 04 15

Адреса: Україна, м. Черкаси,

вул. Мечникова, 25

< Всі новини
30 серпня 2019

«ВІД РЕПЕРФУЗІЙНОГО ПАРАДОКСУ ДО ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ»

Аналіз участі ЧОКЦ в українському реєстрі перкутанних коронарних втручань

http://www.reestr-pci.org.ua


     Україна є учасником міжнародної ініціативи «Stent for life», спрямованої на те, щоб поліпшити якість ургентної кардіології та зробити первинне перкутанне коронарне втручання (далі - пПКВ) доступним для пацієнтів з симптомами гострого інфаркта міокарда (далі - ГІМ). Цей рух започаткований Європейською спілкою кардіологів в 2009 р. Він об’єднує спеціалістів медицини, зокрема інтервенційних кардіологів, пацієнтів, партнерів з боку індустрії та урядів ряду країн. Основний слоган Stent for life: «Дій негайно, врятуй життя, інфаркт не чекає».


     В нашій країні ініціативу «Stent for life» запроваджено в 2011 р., коли Асоціація інтервенційних кардіологів України стала афілійованим учасником програми (наразі Україна є її повноправним членом). Відтоді було розпочато масштабну роботу зі створення регіональних реперфузійних мереж (далі - РРМ), які мають на меті об’єднати ресурси для найбільш ефективного лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом (далі - ГКС), а також організувати чітку взаємодію служби екстреної медичної допомоги та системи кардіологічної та кардіохірургічної допомоги.

       Поняття «регіональна реперфузійна мережа» включає:

- пацієнта

- первинну ланку - сімейного лікаря, лікаря поліклініки, лікаря екстреної медичної допомоги, які першими діагностують ГКС

- бригаду екстреної медичної допомоги, яка підтверджує діагноз і транспортує хворого в спеціалізований реперфузійний центр

- регіональний центр з можливістю виконання пПКВ в режимі 24/7/365

- кардіологічний стаціонар без можливості проведення пПКВ, куди після механічної реперфузії можна переводити пацієнтів для подальшого лікування та реабілітації.


     Черкащина була однією з перших областей України, яка активно приєдналась до програми «Stent for life» і в якій набагато раніше, ніж в інших областях України, було створено регіональну реперфузійну мережу. Комунальне некомерційне підприємство «Черкаський обласний кардіологічний центр Черкаської обласної ради» (далі - ЧОКЦ) - заклад, в якому проведення первинного ПКВ при гострому коронарному синдромі було впроваджено ще у 2009 р., коли практично ніде в Україні рання інвазивна стратегія при гострому інфаркті міокарда не застосовувалась. Відтоді з кожним роком кількість процедур росте: в 2009 р. було проведено лише 23 стентування коронарних артерій при ГКС, в 2010 р. - 40, в 2011 р. - 119, в 2012 р. - 227, а в 2018 р. - кількість ургентних стентувань при різних формах ГКС склала 631. На сьогоднішній день ЧОКЦ, як єдиний заклад в Черкаській області з можливістю проведення  первинного ПКВ, є основною ланкою регіональної реперфузійної мережі. Заклад приймає пацієнтів з ГКС в режимі 24/7/365, має у своєму складі відділення інтервенційної радіології, в якому працюють 6 досвідчених інтервенційних кардіологів, відділення гострої коронарної недостатності з ліжками інтенсивної терапії та відділення кардіохірургії з можливістю проведення аорто-коронарного шунтування за невідкладними показаннями.


     Важливим інструментом, який допомагає оцінити ефективність впровадження міжнародних клінічних протоколів в щоденну клінічну практику, отримати статистичні дані, оцінити зміни за певний період і створити ідеологічну платформу для ефективного руху вперед, є реєстровий нагляд за пацієнтами.

  

     В 2010 р. Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація інтервенційних кардіологів України» був створений Реєстр перкутанних коронарних втручань, який є інструментом оцінки результатів впровадження сучасних стандартів лікування гострого інфаркта міокарда. Основна позитивна тенденція динаміки розвитку інтервенційної кардіології в Україні, яка чітко прослідковується при аналізі даних реєстру - це перехід від кількісних змін в реперфузійній терапії пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (реперфузійний парадокс) до якісних (зниження летальності від гострого інфаркту міокарда).          


     В Реєстр включено майже 50 клінік України. ЧОКЦ вносить свої дані в Реєстр ПКВ з 2011 р.


     Кількість КВГ, ПКВ, пПКВ у пацієнтів зі STEMI за даними Реєстру ПКВ в Україні 2015-2018 рр.



2015 рік

2016 р.

2017 рік

2018 рік

КВГ

24111

29142

32175


ПКВ

9761

12889

14510

19081 (+195% 2015)

пПКВ при STEMI

5300

7427

7846

10774 (+203% 2015)


     Кількість КВГ, ПКВ, пПКВ у пацієнтів зі STEMI за даними Реєстру ПКВ в ЧОКЦ

 

 

2017 рік

2018 рік

6 міс. 2019 р.

кількість КВГ

1641

1717

955

загальна кількість стентувань

632

799

443

ургентних стентувань

483

631

296

  • STEMI

350

422

241

  • NSTEMI

60

114

22

  • НС

73

95

33

планових стентувань

149

168

147


     Правильною тенденцією розвитку інтервенційних втручань в Україні є збільшення кількості стентувань за рахунок первинних ПКВ з пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Відповідно з міжнародними рекомендаціями європейських і американських кардіологічних асоціацій пПКВ у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (далі - STEMI) - найбільш ефективний метод відновлення перфузії міокарда, який статистично значуще знижує летальність, особливо якщо його застосовує досвідчена бригада спеціалістів максимально швидко після першого контакту з медичним персоналом.

     Ефективна система надання допомоги таким пацієнтам повинна забезпечити раннє виявлення та максимально ранню доставку пацієнтів, з одного боку, та підвищення ефективності ПКВ в цілодобово функціонуючих регіональних реперфузійних центрах, с іншого боку.

     Крім своєчасної діагностики, потрібно транспортувати пацієнта не в найближчу клініку, що є розповсюдженою практикою в Україні, а відразу в центр з можливістю проведення пПКВ (основне правило доставки: чим раніше, тим краще).


     Саме через те, що Черкащина - одна з перших областей України, де було створено регіональну реперфузійну мережу і запроваджено проведення первинного ПКВ при гострому інфаркті міокарда, в нашому регіоні набагато раніше змінились якісні показники надання медичної допомоги пацієнтам з ГКС - в Черкаській області з 2016 р. достовірно знизилась летальність від гострого інфаркту міокарда.


     Для поглибленого аналізу темпів розвитку інтервенційної кардіології в регіонах України потрібен розрахунок кількості пПКВ не в абсолютних цифрах, а на 1 млн населення з урахуванням статистичних даних про населення області. За даними реєстру ПКВ в 2018 р. в Україні пацієнтам зі STEMI проведено 286 екстрених втручань на 1 млн населення (в 2016 р. - 204, в 2017 р. - 220 втручань). В країнах-членах Європейського товариства кардіологів цей показник складає 373 на 1 млн населення.


    Рейтингове місце областей України за кількістю пацієнтів зі STEMI, яким проводилось пПКВ в перші години від початку симптомів ГКС в 2014-2018 рр. на 1 млн населення:


2014 рік

2015 рік

область

показник

область

показник

1
Одеська

231

1
Київ/Київська

292

2
Черкаська

220

2
Рівненська

249

3
Закарпатська

191

3
Одеська

237

4
Тернопільська

154

4
Черкаська

235

5
Івано-Франківська

145

5
Закарпатська

229

6
Віницька

126

6
Хмельницька

220


Україна 

100


Україна 

142


2016 рік

2017 рік

2018 рік

область

показник

область

показник


область

показник

1
Одеська

310

1
Черкаська

323

1
Харківська

453

2
Черкаська

289

2
Одеська

323

2
Київська, м. Київ

406

3
Київська

276

3
Тернопільська

318

3
Одеська

370

4
Харківська

272

4
Київська

294

4
Чернігівська

364

5
Закарпатська

261

5
Хмельницька

290

5
Волинська

361


 

 


 

 

6
Ровненська

356





 
 
7
Черкаська

320


Україна 

204


Україна 

220

 
Україна 

286


     Протягом останніх років довгострокова системна робота асоціацій кардіологів України та міжнародних партнерів з громадської ініціативи «Stent for Life» нарешті поєдналась з процесами реформування системи охорони здоров’я, які відбуваються в Україні.

     Відбулися наступні ключові зміни:

- розширення мережі реперфузійних центрів - станом на вересень 2017 р. в Україні діяло 22 РЦ в 18 областях. До кінця 2019 р. запланована кількість РЦ - 50. РРМ розташовуються на території України так, щоб була можливість своєчасно доставити пацієнта до РЦ в автомобілі екстреної медичної допомоги протягом 2 годин. Створення центрів відбувається в рамках виконання Постанови Кабінету міністрів України про створення «Регіональних реперфузійних мереж» (№418-р від 27.05.2016 р.), де така програма дій була названа пріоритетною в сфері розвитку і реформування медицини. В Черкаській області в 2019-2020 р. планується відкриття другого РЦ на базі Уманської районної лікарні;

- закупівля нових ангіографів - в 2017 р. урядом виділено кошти на закупівлю 26 ангіографічних установок практично в усі області Україні для забезпечення діагностики ГКС;

- закупівля стентів, нова система розподілу - в рамках реалізації урядової ініціативи безкоштовного стентування в екстрених випадках при гострому інфаркті міокарда Міністерство охорони здоров’я системно збільшує закупівлю стентів та супутнього обладнання для проведення процедур ургентного коронарного стентування у випадках гострого інфаркту міокарда в перші 24 години від початку захворювання;

- в Україні офіційно з’явилась нова медична спеціалізація – інтервенційний кардіолог.


Від реперфузійного парадоксу до зниження летальності


     В 2015 р. завдяки розвитку РРМ в Україні спостерігався реперфузійний парадокс - «точка перехреста», коли фібринолітичні і перкутанні методи реперфузійної терапії вирівнялись за кількістю і в подальшому кількість пПКВ збільшується, а фібриноліза - зменшується (для порівняння в США це відбулося в 2004 р., в Румунії - у 2009 р.).

     Наступний очікуваний етап - це зниження летальності, адже інтегральним показником, який відображає зусилля лікарів, адміністраторів і всіх учасників організації РРМ, є саме госпітальна летальність. Зниження летальності є основною метою організації ефективної системи надання допомоги пацієнтам з ГІМ.

        Летальність пацієнтів з ГІМ, яким проведено пПКВ, достовірно в рази нижча, ніж в цілому серед усіх пацієнтів.Таким чином, чим більше хворих вчасно буде доставлено в центр з можливістю проведення пПКВ, тим нижчим буде загальний показник летальності в області. Для цього і необхідна система РРМ.


    В 2017 р. в Україні були зафіксовані якісні зміни показників госпітальної летальності в 11 областях України (Вінницька, Дніпропетровська, Закарпатська, Івано-Франківська, Київська, в т.ч. м. Київ, Львівська, Одеська, Полтавська, Харківська, Херсонська і Черкаська), в яких проживає половина населення країни і в яких налагоджено роботу регіональних реперфузійних мереж. Зниження летальності в цих областях України вперше вплинуло на зниження летальності від гострого інфаркту міокарда в Україні в цілому.

 

     Летальність від інфаркту міокарда в Україні 


2015 рік

2016 рік

2017 рік

2018 рік

14,1%

13,9%

13,7%

13,4%


     Летальність від інфаркту міокарда в Черкаській області 


2016 рік

2017 рік

2018 рік

10,8%

9,6%

8,9%