Аналіз участі ЧОКЦ в українському реєстрі перкутанних коронарних втручань

http://www.reestr-pci.org.ua

     Україна є учасником міжнародної ініціативи «Stent for life», спрямованої на те, щоб поліпшити якість ургентної кардіології та зробити первинне перкутанне коронарне втручання (далі - пПКВ) доступним для пацієнтів з симптомами гострого інфаркта міокарда (далі - ГІМ). Цей рух започаткований Європейською спілкою кардіологів в 2009 р. Він об’єднує спеціалістів медицини, зокрема інтервенційних кардіологів, пацієнтів, партнерів з боку індустрії та урядів ряду країн. Основний слоган Stent for life: «Дій негайно, врятуй життя, інфаркт не чекає».

     В нашій країні ініціативу «Stent for life» запроваджено в 2011 р., коли Асоціація інтервенційних кардіологів України стала афілійованим учасником програми (наразі Україна є її повноправним членом). Відтоді було розпочато масштабну роботу зі створення регіональних реперфузійних мереж (далі - РРМ), які мають на меті об’єднати ресурси для найбільш ефективного лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом (далі - ГКС), а також організувати чітку взаємодію служби екстреної медичної допомоги та системи кардіологічної та кардіохірургічної допомоги.

       Поняття «регіональна реперфузійна мережа» включає:

- пацієнта

- первинну ланку - сімейного лікаря, лікаря поліклініки, лікаря екстреної медичної допомоги, які першими діагностують ГКС

- бригаду екстреної медичної допомоги, яка підтверджує діагноз і транспортує хворого в спеціалізований реперфузійний центр

- регіональний центр з можливістю виконання пПКВ в режимі 24/7/365

- кардіологічний стаціонар без можливості проведення пПКВ, куди після механічної реперфузії можна переводити пацієнтів для подальшого лікування та реабілітації.

     Черкащина була однією з перших областей України, яка активно приєдналась до програми «Stent for life» і в якій набагато раніше, ніж в інших областях України, було створено регіональну реперфузійну мережу. Комунальне некомерційне підприємство «Черкаський обласний кардіологічний центр Черкаської обласної ради» (далі - ЧОКЦ) - заклад, в якому проведення первинного ПКВ при гострому коронарному синдромі було впроваджено ще у 2009 р., коли практично ніде в Україні рання інвазивна стратегія при гострому інфаркті міокарда не застосовувалась. Відтоді з кожним роком кількість процедур росте: в 2009 р. було проведено лише 23 стентування коронарних артерій при ГКС, в 2010 р. - 40, в 2011 р. - 119, в 2012 р. - 227, а в 2018 р. - кількість ургентних стентувань при різних формах ГКС склала 631. На сьогоднішній день ЧОКЦ, як єдиний заклад в Черкаській області з можливістю проведення  первинного ПКВ, є основною ланкою регіональної реперфузійної мережі. Заклад приймає пацієнтів з ГКС в режимі 24/7/365, має у своєму складі відділення інтервенційної радіології, в якому працюють 6 досвідчених інтервенційних кардіологів, відділення гострої коронарної недостатності з ліжками інтенсивної терапії та відділення кардіохірургії з можливістю проведення аорто-коронарного шунтування за невідкладними показаннями.

     Важливим інструментом, який допомагає оцінити ефективність впровадження міжнародних клінічних протоколів в щоденну клінічну практику, отримати статистичні дані, оцінити зміни за певний період і створити ідеологічну платформу для ефективного руху вперед, є реєстровий нагляд за пацієнтами.

  

     В 2010 р. Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація інтервенційних кардіологів України» був створений Реєстр перкутанних коронарних втручань, який є інструментом оцінки результатів впровадження сучасних стандартів лікування гострого інфаркта міокарда. Основна позитивна тенденція динаміки розвитку інтервенційної кардіології в Україні, яка чітко прослідковується при аналізі даних реєстру - це перехід від кількісних змін в реперфузійній терапії пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (реперфузійний парадокс) до якісних (зниження летальності від гострого інфаркту міокарда).          

     В Реєстр включено майже 50 клінік України. ЧОКЦ вносить свої дані в Реєстр ПКВ з 2011 р.

     Кількість КВГ, ПКВ, пПКВ у пацієнтів зі STEMI за даними Реєстру ПКВ в Україні 2015-2018 рр.

	2015 рік	2016 р.	2017 рік	2018 рік
КВГ	24111	29142	32175
ПКВ	9761	12889	14510	19081 (+195% 2015)
пПКВ при STEMI	5300	7427	7846	10774 (+203% 2015)

     Кількість КВГ, ПКВ, пПКВ у пацієнтів зі STEMI за даними Реєстру ПКВ в ЧОКЦ

 

	2017 рік	2018 рік	6 міс. 2019 р.
кількість КВГ	1641	1717	955
загальна кількість стентувань	632	799	443
ургентних стентувань	483	631	296
STEMI	350	422	241
NSTEMI	60	114	22
НС	73	95	33
планових стентувань	149	168	147

     Правильною тенденцією розвитку інтервенційних втручань в Україні є збільшення кількості стентувань за рахунок первинних ПКВ з пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Відповідно з міжнародними рекомендаціями європейських і американських кардіологічних асоціацій пПКВ у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (далі - STEMI) - найбільш ефективний метод відновлення перфузії міокарда, який статистично значуще знижує летальність, особливо якщо його застосовує досвідчена бригада спеціалістів максимально швидко після першого контакту з медичним персоналом.

     Ефективна система надання допомоги таким пацієнтам повинна забезпечити раннє виявлення та максимально ранню доставку пацієнтів, з одного боку, та підвищення ефективності ПКВ в цілодобово функціонуючих регіональних реперфузійних центрах, с іншого боку.

     Крім своєчасної діагностики, потрібно транспортувати пацієнта не в найближчу клініку, що є розповсюдженою практикою в Україні, а відразу в центр з можливістю проведення пПКВ (основне правило доставки: чим раніше, тим краще).

     Саме через те, що Черкащина - одна з перших областей України, де було створено регіональну реперфузійну мережу і запроваджено проведення первинного ПКВ при гострому інфаркті міокарда, в нашому регіоні набагато раніше змінились якісні показники надання медичної допомоги пацієнтам з ГКС - в Черкаській області з 2016 р. достовірно знизилась летальність від гострого інфаркту міокарда.

     Для поглибленого аналізу темпів розвитку інтервенційної кардіології в регіонах України потрібен розрахунок кількості пПКВ не в абсолютних цифрах, а на 1 млн населення з урахуванням статистичних даних про населення області. За даними реєстру ПКВ в 2018 р. в Україні пацієнтам зі STEMI проведено 286 екстрених втручань на 1 млн населення (в 2016 р. - 204, в 2017 р. - 220 втручань). В країнах-членах Європейського товариства кардіологів цей показник складає 373 на 1 млн населення.

    Рейтингове місце областей України за кількістю пацієнтів зі STEMI, яким проводилось пПКВ в перші години від початку симптомів ГКС в 2014-2018 рр. на 1 млн населення:

2014 рік			2015 рік
№	область	показник	№	область	показник
1	Одеська	231	1	Київ/Київська	292
2	Черкаська	220	2	Рівненська	249
3	Закарпатська	191	3	Одеська	237
4	Тернопільська	154	4	Черкаська	235
5	Івано-Франківська	145	5	Закарпатська	229
6	Віницька	126	6	Хмельницька	220
	Україна	100		Україна	142

2016 рік			2017 рік			2018 рік
№	область	показник	№	область	показник	№	область	показник
1	Одеська	310	1	Черкаська	323	1	Харківська	453
2	Черкаська	289	2	Одеська	323	2	Київська, м. Київ	406
3	Київська	276	3	Тернопільська	318	3	Одеська	370
4	Харківська	272	4	Київська	294	4	Чернігівська	364
5	Закарпатська	261	5	Хмельницька	290	5	Волинська	361
						6	Ровненська	356
						7	Черкаська	320
	Україна	204		Україна	220		Україна	286

     Протягом останніх років довгострокова системна робота асоціацій кардіологів України та міжнародних партнерів з громадської ініціативи «Stent for Life» нарешті поєдналась з процесами реформування системи охорони здоров’я, які відбуваються в Україні.

     Відбулися наступні ключові зміни:

- розширення мережі реперфузійних центрів - станом на вересень 2017 р. в Україні діяло 22 РЦ в 18 областях. До кінця 2019 р. запланована кількість РЦ - 50. РРМ розташовуються на території України так, щоб була можливість своєчасно доставити пацієнта до РЦ в автомобілі екстреної медичної допомоги протягом 2 годин. Створення центрів відбувається в рамках виконання Постанови Кабінету міністрів України про створення «Регіональних реперфузійних мереж» (№418-р від 27.05.2016 р.), де така програма дій була названа пріоритетною в сфері розвитку і реформування медицини. В Черкаській області в 2019-2020 р. планується відкриття другого РЦ на базі Уманської районної лікарні;

- закупівля нових ангіографів - в 2017 р. урядом виділено кошти на закупівлю 26 ангіографічних установок практично в усі області Україні для забезпечення діагностики ГКС;

- закупівля стентів, нова система розподілу - в рамках реалізації урядової ініціативи безкоштовного стентування в екстрених випадках при гострому інфаркті міокарда Міністерство охорони здоров’я системно збільшує закупівлю стентів та супутнього обладнання для проведення процедур ургентного коронарного стентування у випадках гострого інфаркту міокарда в перші 24 години від початку захворювання;

- в Україні офіційно з’явилась нова медична спеціалізація – інтервенційний кардіолог.

Від реперфузійного парадоксу до зниження летальності

     В 2015 р. завдяки розвитку РРМ в Україні спостерігався реперфузійний парадокс - «точка перехреста», коли фібринолітичні і перкутанні методи реперфузійної терапії вирівнялись за кількістю і в подальшому кількість пПКВ збільшується, а фібриноліза - зменшується (для порівняння в США це відбулося в 2004 р., в Румунії - у 2009 р.).

     Наступний очікуваний етап - це зниження летальності, адже інтегральним показником, який відображає зусилля лікарів, адміністраторів і всіх учасників організації РРМ, є саме госпітальна летальність. Зниження летальності є основною метою організації ефективної системи надання допомоги пацієнтам з ГІМ.

        Летальність пацієнтів з ГІМ, яким проведено пПКВ, достовірно в рази нижча, ніж в цілому серед усіх пацієнтів.Таким чином, чим більше хворих вчасно буде доставлено в центр з можливістю проведення пПКВ, тим нижчим буде загальний показник летальності в області. Для цього і необхідна система РРМ.

    В 2017 р. в Україні були зафіксовані якісні зміни показників госпітальної летальності в 11 областях України (Вінницька, Дніпропетровська, Закарпатська, Івано-Франківська, Київська, в т.ч. м. Київ, Львівська, Одеська, Полтавська, Харківська, Херсонська і Черкаська), в яких проживає половина населення країни і в яких налагоджено роботу регіональних реперфузійних мереж. Зниження летальності в цих областях України вперше вплинуло на зниження летальності від гострого інфаркту міокарда в Україні в цілому.

 

     Летальність від інфаркту міокарда в Україні 

2015 рік	2016 рік	2017 рік	2018 рік
14,1%	13,9%	13,7%	13,4%

     Летальність від інфаркту міокарда в Черкаській області 

2016 рік	2017 рік	2018 рік
10,8%	9,6%	8,9%