Аналіз участі ЧОКЦ в українському реєстрі перкутанних коронарних втручань
Україна є учасником міжнародної ініціативи «Stent for life», спрямованої на те, щоб поліпшити якість ургентної кардіології та зробити первинне перкутанне коронарне втручання (далі – пПКВ) доступним для пацієнтів з симптомами гострого інфаркта міокарда (далі – ГІМ). Цей рух започаткований Європейською спілкою кардіологів в 2009 р. Він об’єднує спеціалістів медицини, зокрема інтервенційних кардіологів, пацієнтів, партнерів з боку індустрії та урядів ряду країн. Основний слоган Stent for life: «Дій негайно, врятуй життя, інфаркт не чекає».
В нашій країні ініціативу «Stent for life» запроваджено в 2011 р., коли Асоціація інтервенційних кардіологів України стала афілійованим учасником програми (наразі Україна є її повноправним членом). Відтоді було розпочато масштабну роботу зі створення регіональних реперфузійних мереж (далі – РРМ), які мають на меті об’єднати ресурси для найбільш ефективного лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом (далі – ГКС), а також організувати чітку взаємодію служби екстреної медичної допомоги та системи кардіологічної та кардіохірургічної допомоги.
Поняття «регіональна реперфузійна мережа» включає:
– пацієнта
– первинну ланку – сімейного лікаря, лікаря поліклініки, лікаря екстреної медичної допомоги, які першими діагностують ГКС
– бригаду екстреної медичної допомоги, яка підтверджує діагноз і транспортує хворого в спеціалізований реперфузійний центр
– регіональний центр з можливістю виконання пПКВ в режимі 24/7/365
– кардіологічний стаціонар без можливості проведення пПКВ, куди після механічної реперфузії можна переводити пацієнтів для подальшого лікування та реабілітації.
Черкащина була однією з перших областей України, яка активно приєдналась до програми «Stent for life» і в якій набагато раніше, ніж в інших областях України, було створено регіональну реперфузійну мережу. Комунальне некомерційне підприємство «Черкаський обласний кардіологічний центр Черкаської обласної ради» (далі – ЧОКЦ) – заклад, в якому проведення первинного ПКВ при гострому коронарному синдромі було впроваджено ще у 2009 р., коли практично ніде в Україні рання інвазивна стратегія при гострому інфаркті міокарда не застосовувалась. Відтоді з кожним роком кількість процедур росте: в 2009 р. було проведено лише 23 стентування коронарних артерій при ГКС, в 2010 р. – 40, в 2011 р. – 119, в 2012 р. – 227, а в 2018 р. – кількість ургентних стентувань при різних формах ГКС склала 631. На сьогоднішній день ЧОКЦ, як єдиний заклад в Черкаській області з можливістю проведення первинного ПКВ, є основною ланкою регіональної реперфузійної мережі. Заклад приймає пацієнтів з ГКС в режимі 24/7/365, має у своєму складі відділення інтервенційної радіології, в якому працюють 6 досвідчених інтервенційних кардіологів, відділення гострої коронарної недостатності з ліжками інтенсивної терапії та відділення кардіохірургії з можливістю проведення аорто-коронарного шунтування за невідкладними показаннями.
Важливим інструментом, який допомагає оцінити ефективність впровадження міжнародних клінічних протоколів в щоденну клінічну практику, отримати статистичні дані, оцінити зміни за певний період і створити ідеологічну платформу для ефективного руху вперед, є реєстровий нагляд за пацієнтами.
В 2010 р. Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація інтервенційних кардіологів України» був створений Реєстр перкутанних коронарних втручань, який є інструментом оцінки результатів впровадження сучасних стандартів лікування гострого інфаркта міокарда. Основна позитивна тенденція динаміки розвитку інтервенційної кардіології в Україні, яка чітко прослідковується при аналізі даних реєстру – це перехід від кількісних змін в реперфузійній терапії пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (реперфузійний парадокс) до якісних (зниження летальності від гострого інфаркту міокарда).
В Реєстр включено майже 50 клінік України. ЧОКЦ вносить свої дані в Реєстр ПКВ з 2011 р.
Кількість КВГ, ПКВ, пПКВ у пацієнтів зі STEMI за даними Реєстру ПКВ в Україні 2015-2018 рр.
2015 рік |
2016 р. |
2017 рік |
2018 рік |
|
КВГ |
24111 |
29142 |
32175 |
|
ПКВ |
9761 |
12889 |
14510 |
19081 (+195% 2015) |
пПКВ при STEMI |
5300 |
7427 |
7846 |
10774 (+203% 2015)
|
Кількість КВГ, ПКВ, пПКВ у пацієнтів зі STEMI за даними Реєстру ПКВ в ЧОКЦ
|
2017 рік |
2018 рік |
6 міс. 2019 р. |
кількість КВГ |
1641 |
1717 |
955 |
загальна кількість стентувань |
632 |
799 |
443 |
ургентних стентувань |
483 |
631 |
296 |
|
350 |
422 |
241 |
|
60 |
114 |
22 |
|
73 |
95 |
33 |
планових стентувань |
149 |
168 |
147 |
Правильною тенденцією розвитку інтервенційних втручань в Україні є збільшення кількості стентувань за рахунок первинних ПКВ з пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Відповідно з міжнародними рекомендаціями європейських і американських кардіологічних асоціацій пПКВ у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (далі – STEMI) – найбільш ефективний метод відновлення перфузії міокарда, який статистично значуще знижує летальність, особливо якщо його застосовує досвідчена бригада спеціалістів максимально швидко після першого контакту з медичним персоналом.
Ефективна система надання допомоги таким пацієнтам повинна забезпечити раннє виявлення та максимально ранню доставку пацієнтів, з одного боку, та підвищення ефективності ПКВ в цілодобово функціонуючих регіональних реперфузійних центрах, с іншого боку.
Крім своєчасної діагностики, потрібно транспортувати пацієнта не в найближчу клініку, що є розповсюдженою практикою в Україні, а відразу в центр з можливістю проведення пПКВ (основне правило доставки: чим раніше, тим краще).
Саме через те, що Черкащина – одна з перших областей України, де було створено регіональну реперфузійну мережу і запроваджено проведення первинного ПКВ при гострому інфаркті міокарда, в нашому регіоні набагато раніше змінились якісні показники надання медичної допомоги пацієнтам з ГКС – в Черкаській області з 2016 р. достовірно знизилась летальність від гострого інфаркту міокарда.
Для поглибленого аналізу темпів розвитку інтервенційної кардіології в регіонах України потрібен розрахунок кількості пПКВ не в абсолютних цифрах, а на 1 млн населення з урахуванням статистичних даних про населення області. За даними реєстру ПКВ в 2018 р. в Україні пацієнтам зі STEMI проведено 286 екстрених втручань на 1 млн населення (в 2016 р. – 204, в 2017 р. – 220 втручань). В країнах-членах Європейського товариства кардіологів цей показник складає 373 на 1 млн населення.
Рейтингове місце областей України за кількістю пацієнтів зі STEMI, яким проводилось пПКВ в перші години від початку симптомів ГКС в 2014-2018 рр. на 1 млн населення:
2014 рік |
2015 рік |
||||
№ |
область |
показник |
№ |
область |
показник |
1 | Одеська |
231 |
1 | Київ/Київська |
292 |
2 | Черкаська |
220 |
2 | Рівненська |
249 |
3 | Закарпатська |
191 |
3 | Одеська |
237 |
4 | Тернопільська |
154 |
4 | Черкаська |
235 |
5 | Івано-Франківська |
145 |
5 | Закарпатська |
229 |
6 | Віницька |
126 |
6 | Хмельницька |
220 |
Україна |
100 |
Україна |
142 |
2016 рік |
2017 рік |
2018 рік |
||||||
№ |
область |
показник |
№ |
область |
показник |
№ |
область |
показник |
1 | Одеська |
310 |
1 | Черкаська |
323 |
1 | Харківська |
453 |
2 | Черкаська |
289 |
2 | Одеська |
323 |
2 | Київська, м. Київ |
406 |
3 | Київська |
276 |
3 | Тернопільська |
318 |
3 | Одеська |
370 |
4 | Харківська |
272 |
4 | Київська |
294 |
4 | Чернігівська |
364 |
5 | Закарпатська |
261 |
5 | Хмельницька |
290 |
5 | Волинська |
361 |
|
|
6 | Ровненська |
356 |
||||
7 | Черкаська |
320 |
||||||
Україна |
204 |
Україна |
220 |
Україна |
286 |
Протягом останніх років довгострокова системна робота асоціацій кардіологів України та міжнародних партнерів з громадської ініціативи «Stent for Life» нарешті поєдналась з процесами реформування системи охорони здоров’я, які відбуваються в Україні.
Відбулися наступні ключові зміни:
– розширення мережі реперфузійних центрів – станом на вересень 2017 р. в Україні діяло 22 РЦ в 18 областях. До кінця 2019 р. запланована кількість РЦ – 50. РРМ розташовуються на території України так, щоб була можливість своєчасно доставити пацієнта до РЦ в автомобілі екстреної медичної допомоги протягом 2 годин. Створення центрів відбувається в рамках виконання Постанови Кабінету міністрів України про створення «Регіональних реперфузійних мереж» (№418-р від 27.05.2016 р.), де така програма дій була названа пріоритетною в сфері розвитку і реформування медицини. В Черкаській області в 2019-2020 р. планується відкриття другого РЦ на базі Уманської районної лікарні;
– закупівля нових ангіографів – в 2017 р. урядом виділено кошти на закупівлю 26 ангіографічних установок практично в усі області Україні для забезпечення діагностики ГКС;
– закупівля стентів, нова система розподілу – в рамках реалізації урядової ініціативи безкоштовного стентування в екстрених випадках при гострому інфаркті міокарда Міністерство охорони здоров’я системно збільшує закупівлю стентів та супутнього обладнання для проведення процедур ургентного коронарного стентування у випадках гострого інфаркту міокарда в перші 24 години від початку захворювання;
– в Україні офіційно з’явилась нова медична спеціалізація – інтервенційний кардіолог.
Від реперфузійного парадоксу до зниження летальності
В 2015 р. завдяки розвитку РРМ в Україні спостерігався реперфузійний парадокс – «точка перехреста», коли фібринолітичні і перкутанні методи реперфузійної терапії вирівнялись за кількістю і в подальшому кількість пПКВ збільшується, а фібриноліза – зменшується (для порівняння в США це відбулося в 2004 р., в Румунії – у 2009 р.).
Наступний очікуваний етап – це зниження летальності, адже інтегральним показником, який відображає зусилля лікарів, адміністраторів і всіх учасників організації РРМ, є саме госпітальна летальність. Зниження летальності є основною метою організації ефективної системи надання допомоги пацієнтам з ГІМ.
Летальність пацієнтів з ГІМ, яким проведено пПКВ, достовірно в рази нижча, ніж в цілому серед усіх пацієнтів.Таким чином, чим більше хворих вчасно буде доставлено в центр з можливістю проведення пПКВ, тим нижчим буде загальний показник летальності в області. Для цього і необхідна система РРМ.
В 2017 р. в Україні були зафіксовані якісні зміни показників госпітальної летальності в 11 областях України (Вінницька, Дніпропетровська, Закарпатська, Івано-Франківська, Київська, в т.ч. м. Київ, Львівська, Одеська, Полтавська, Харківська, Херсонська і Черкаська), в яких проживає половина населення країни і в яких налагоджено роботу регіональних реперфузійних мереж. Зниження летальності в цих областях України вперше вплинуло на зниження летальності від гострого інфаркту міокарда в Україні в цілому.
Летальність від інфаркту міокарда в Україні
2015 рік |
2016 рік |
2017 рік |
2018 рік |
14,1% |
13,9% |
13,7% |
13,4% |
Летальність від інфаркту міокарда в Черкаській області
2016 рік |
2017 рік |
2018 рік |
10,8% |
9,6% |
8,9% |